В __________ районный суд г. Москвы

Истец: Алексеев Алексей Петрович

Адрес: г. Москва, ул. Правды, 17-125

Ответчик: Иванов Петр Иванович

Адрес: г. Москва, Ленинградский просп., 22-45

Исковое заявление о возмещении

материального и морального ущерба

Я, Алексеев Алексей Петрович, 16 мая 2010 года шел из магазина домой. Около 19 часов рядом с моим домом на меня напала собака бойцовой породы (стаффордширский терьер), которая в тот момент бегала по двору без намордника и поводка. Хозяина собаки (он же ответчик) поблизости не оказалось. Не смотря на повышенную потенциальную опасность собаки этой породы для окружающих, он не следил за ней, не обращал совершенно никакого внимания на ее поведение.

В результате нападения мне были причинены __________________________________________ (описать, какие травмы и нарушения здоровья Вы получили). Я находился на больничном листе 7 недель. МСЭК установила мне 3-ю группу инвалидности.

Я неоднократно обращался к ответчику с требованием возместить мне полученный моральный и материальный ущерб, однако ответчик категорически отказался выплатить требуемую сумму.

В связи со всем вышеперечисленным мне причинен материальный ущерб в размере ______ руб. (средства, израсходованные на лечение и на покупку лекарств + потеря заработка + др. расходы).

Причиненный мне моральный вред вообще оценке не поддается. В момент нападения собаки я испытал сильный шок. Ответчик не отозвал собаку и не оказал мне совершенно никакой помощи после нападения. Также он агрессивно вел себя впоследствии, когда я просил его добровольно возместить расходы на лечение: оскорблял, угрожал, запугивал. Поэтому, помимо указанных выше травм, пережитая мной стрессовая ситуация вызвала следующие психосоматические расстройства: __________________ (описать последствия перенесенного стресса; например: бессонница, депрессия, обострения хронических заболеваний).

На основании ст. _________ Гражданского кодекса РФ прошу:

1. Взыскать с ответчика в мою пользу материальный ущерб в размере ______ руб.
2. Взыскать с ответчика в мою пользу моральный ущерб в размере ______ руб.
3. Вызвать свидетелей: ____________________________________(ФИО, адреса свидетелей)

Приложения:

1. копии искового заявления
2. больничный лист
3. амбулаторная карта
4. заключение МСЭК
5. письменный расчет материального ущерба
6. документы, подтверждающие расходы на лечение
7. описание породы "стаффордширский терьер"

Дата _____________ Подпись _____________